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「ＪＡ共済アンパンマンこどもくらぶ」への加入をご希望の方は以下のフォームにご入力のうえ、確認するをクリックしてください。
応募が50人に達した時点で締切となります。

加入資格について（当管内にお住いの方で、下記質問の①か②が「はい」の方に限ります）
必須お名前（お申込み者）
必須お名前（カナ）
必須郵便番号	- 半角数字でご記入ください。
必須ご住所	市町村名からごご記入ください。
必須お電話番号	半角数字・ハイフンでご記入ください（記入例：0735-000-000）
必須生年月日	年月日お申込者の生年月日をご記入ください
必須質問1　現在妊娠５か月以上ですか？
はいいいえ
必須質問2　２歳未満のお子さまはいらっしゃいますか？
はいいいえ
必須質問3　ＪＡ共済アンパンマンこどもくらぶを知ったきっかけは何ですか？
ＪＡ職員の勧誘ＪＡに置いてあったチラシを見て病院に置いてあったチラシを見て新聞折り込みチラシを見て回答しない
必須質問4　ご連絡可能な時間帯はいつですか？
午前中午後1時～3時午後3時～5時午後5時以降

今回提供を受ける個人情報は、当組合の提供する各種サービス・商品の提供・充実を行うために利用します。